Pages

Αυχεναλγίαneck

ΕπικοινωνίαΛεωφ. Βασιλίσσης Σοφίας 110
Τ.Κ. 115 27, Αθήνα
ισογειο, τηλέφωνο: 2110122113
fax: 2110122114
e-mail: themistokleous@gmail.com

Επισκληρίδιο

Επισκληρίδιο αιμάτωμα

Το επισκληρίδιο αιμάτωμα είναι μια βλάβη του εγκεφάλου κατά την οποία παρατηρείται συσσώρευση αίματος ανάμεσα στην σκληρά μήνιγγα (η σκληρή εξωτερική μεμβράνη του κεντρικού νευρικού συστήματος) και το κρανίο. Η σκληρά μήνιγγα καλύπτει  επίσης την σπονδυλική στήλη, οπότε επισκληρίδιος αιμορραγία μπορεί να εμφανισθεί και στην σπονδυλική στήλη. Συχνά, εξαιτίας του τραύματος, η πάθηση είναι δυνητικά θανατηφόρα, καθώς η συσσώρευση του αίματος αυξάνει την πίεση του ενδοκρανιακού χώρου, συμπιέζει και προκαλεί μετατόπιση του ευαίσθητου εγκεφαλικού ιστού. Αιμάτωμα εμφανίζεται στο 1/3 των βαρέων τραυματισμών του κρανίου. Το 15-20% των επισκληρίδιων αιματωμάτων είναι θανατηφόρα.

Σημεία και συμπτώματα
Το χαρακτηριστικό σημείο του επισκληρίδιου αιματώματος είναι η «διαυγής περίοδος». Αμέσως μετά την κάκωση υπάρχει απώλεια αισθήσεων και περιτραυματική αμνησία, ο ασθενής όμως επανέρχεται σχεδόν πλήρως για μικρό διάστημα και ακολουθεί ταχεία επιδείνωση και απώλεια συνείδησης.

Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν αδυναμία στα άκρα της αντίθετης πλευράς της κάκωσης (εκτός από σπάνιες περιπτώσεις), εξαιτίας της συμπίεσης των διασταυρούμενων πυραμιδικών οδών, και απώλεια του οπτικού πεδίου  αντίθετα από την πλευρά της βλάβης, εξαιτίας της συμπίεσης της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας.

Σοβαρή εκδήλωση αποτελεί ο εγκολεασμός του εγκεφάλου που επηρεάζει ζωτικές λειτουργίες του οργανισμού και οδηγεί σε αναπνευστική ανακοπή, καθώς τίθενται σε κίνδυνο οι μυελοειδείς δομές. Το τρίδυμο νεύρο μπορεί να προσβληθεί όμως δεν αποτελεί κλινικό σημείο, καθώς μέχρι να εμφανίσει συμπτώματα, ο ασθενής μπορεί να έχει ήδη καταλήξει. Στις περιπτώσεις επισκληριδίου αιματώματος στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, η κήλη έχει αμυγδαλωτό σχήμα και προκαλεί τα συμπτώματα Cushing: υπέρταση, βραδυκαρδία, ακανόνιστη αναπνοή.

Η επισκληρίδιος αιμορραγία είναι ταχεία λόγω του ότι προέρχεται από τις αρτηρίες, οι οποίες έχουν υψηλή πίεση. Η αιμορραγία αναπτύσσεται μέχρι να φτάσει το μέγεθος αιχμής 6 με 8 ώρες μετά την βλάβη, απελευθερώνοντας 25-75 κυβικά εκατοστά αίματος στον ενδοκρανιακό χώρο. Όσο το αιμάτωμα επεκτείνεται, αφαιρεί την σκληρά μήνιγγα από το εσωτερικό του κρανίου, προκαλώντας έντονο πονοκέφαλο. Η επισκληρίδιος αιμορραγία μπορεί να είναι μεγάλου μεγέθους και να αυξήσει την ενδοκρανιακή πίεση, προκαλώντας στον εγκέφαλο μετατόπιση, απώλεια αίματος ή σύνθλιψη στο κρανίο. Όσο μεγαλύτερο είναι ένα αιμάτωμα, τόσο μεγαλύτερες βλάβες προκαλεί. Επίσης,  η αιμορραγία μπορεί να επεκταθεί γρήγορα και να πιέσει το εγκεφαλικό στέλεχος, προκαλώντας: απώλεια συνείδησης, ανώμαλη στάση σώματος, μη φυσιολογική αντίδραση της κόρης του ματιού στο φως.

Διάγνωση
Το επισκληρίδιο αιμάτωμα είναι συνήθως κυρτού σχήματος. Το αιμάτωμα προχωρά εσωτερικά προς τον εγκέφαλο, παρά κατά μήκος του εσωτερικού του κρανίου, όπως συμβαίνει στο υποσκληρίδιο αιμάτωμα.

Επισκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να δημιουργηθεί είτε σε συνδυασμό με υποσκληρίδιο αιμάτωμα, είτε μόνο του. Η Αξονική Τομογραφία απεικονίζει υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο αιμάτωμα στο 20% των ασθενών χωρίς συνείδηση. Συχνό χαρακτηριστικό σημείο ενός επισκληριδίου αιματώματος είναι η ανάκτηση της συνείδησης του ασθενούς ακολουθούμενη από ένα διαυγές διάστημα, και στην συνέχεια ταχεία επιδείνωση και απώλεια της συνείδησης. Το διαυγές διάστημα, το οποίο εξαρτάται από την βαρύτητα της βλάβης, είναι προπομπός για την διάγνωση του επισκληριδίου αιματώματος.  Εάν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα με χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να καταλήξει.

Αίτια
Το εσωτερικό του κρανίου αποτελείται από αιχμηρές γραμμώσεις, στις οποίες ένας ασταθής εγκέφαλος μπορεί να τραυματισθεί. Το πιο κοινό αίτιο ενδοκρανιακού αιματώματος είναι ο τραυματισμός, παρόλο που μπορεί να προκύψει και αυτόματη αιμορραγία. Αιμορραγίες συχνά προκύπτουν από τραύματα επιτάχυνσης-επιβράδυνσης, καθώς και από εγκάρσιες δυνάμεις. Η πλειονότητα των αιματωμάτων προέρχονται από τις αρτηρίες των μηνίγγων, ειδικά της κροταφικής περιοχής. Το 10% των επισκληρίδιων αιμορραγιών μπορεί να είναι φλεβώδεις, εξαιτίας διάτμητων τραυματισμών από δυνάμεις περιστροφής που ασκούνται. Επισκληρίδιο αιμάτωμα συχνά προέρχεται από κάποιο χτύπημα στο κεφάλι. Η πτεριονική περιοχή, η οποία υπέρκειται στη μεσαία μηνιγγική αρτηρία, είναι σχετικά αδύναμη και επιρρεπής στους τραυματισμούς. Έτσι, μόνο το 20-30% των επισκληρίδιων αιματωμάτων δημιουργείται εκτός του κροταφικού οστού. Ο εγκέφαλος μπορεί να τραυματισθεί στις προεξοχές εσωτερικά του κρανίου. Το αιμάτωμα βρίσκεται συνήθως στην ίδια πλευρά στην οποία ο εγκέφαλος δέχτηκε το χτύπημα και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι αποτέλεσμα ετερόπλευρου τραυματισμού.

Θεραπεία
Όπως και σε άλλους τύπους ενδοκρανιακών αιματωμάτων, το αίμα τις πλείστες φορές πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά για να μειωθεί η πίεση που ασκείται στον εγκέφαλο. Η αφαίρεση γίνεται μέσω κρανιοτομής. Εάν η μετακίνηση σε  εγκαταστάσεις Νευροχειρουργικής είναι δύσκολη ή απαιτεί χρόνο, η αφαίρεση μπορεί να γίνει στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.

Πρόγνωση
Η πρόγνωση είναι καλύτερη για ασθενείς οι οποίοι είχαν ένα διαυγές διάστημα πριν επέλθουν ξανά σε κωματώδη κατάσταση, σε σχέση με τους ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται σε κώμα από την στιγμή του τραυματισμού. Σε αντίθεση με άλλες μορφές τραυματισμού του εγκεφάλου, ασθενείς με επισκληρίδιο αιμάτωμα που έχουν το χαμηλότερο  σκορ στην κλίμακα Γλασκώβης (3), μπορεί να έχουν καλή έκβαση εάν αντιμετωπισθούν χειρουργικά άμεσα.

Επισκληρίδιο αιμάτωμα σπονδυλικής στήλης
Η αιμορραγία στον επισκληρίδιο χώρο της σπονδυλικής στήλης μπορεί επίσης να προκαλέσει αιμάτωμα. Μπορεί να προκύψουν αυθόρμητα  (π.χ. κατά την παιδική ηλικία), ή ως σπάνια επιπλοκή επισκληριδίου αναισθησίας ή χειρουργικής επέμβασης (όπως πεταλεκτομή).

Λόγω της ανατομίας του επισκληρίδιου χώρου, το αιμάτωμα στην σπονδυλική στήλη έχει διαφορετικό προφίλ από το κρανιακό αιμάτωμα. Στην σπονδυλική στήλη, ο επισκληρίδιος χώρος περιλαμβάνει χαλαρό λιπώδη ιστό και τον επισκληρίδιο φλεβώδη ιστό, ένα δίκτυο μεγάλων φλεβών με λεπτό τοίχωμα. Αυτό σημαίνει ότι η αιμορραγία πιθανότατα θα είναι φλεβική. Οι πιθανότητες αιμορραγίας αυξάνονται σε έδαφος κάποιας ανατομικής ανωμαλίας ή αιμορραγικών διαταραχών. Το αιμάτωμα μπορεί να ασκήσει πίεση στον νωτιαίο μυελό ή στην ιππουρίδα, οδηγώντας σε πόνο, αδυναμία μυών, ή διαταραχές του εντέρου και της ουροδόχου κύστης. Η διάγνωση γίνεται από την κλινική εικόνα του ασθενούς και την πορεία των συμπτωμάτων, ενώ η Μαγνητική Τομογραφία επιβεβαιώνει την αρχική διάγνωση. Η θεραπεία πραγματοποιείται με χειρουργική αποσυμπίεση. Η επίπτωση ενός αιματώματος μετά από επισκληρίδιο αναισθησία είναι πολύ δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί (οι εκτιμήσεις ποικίλουν από 1 στις 10.000 μέχρι 1 στις 100.000 αναισθησιολογικές διαδικασίες).